Посттравматическое стрессовое расстройство военных (ПТСР) - воздействие стресс-факторов на психику солдата


«И я знаю: все, что камнем оседает

в наших душах, пока мы находимся

на войне, всплывает в них потом,

после войны, и вот тогда-то и

начнется большой разговор об

этих вещах, от которого будет

зависеть, жить нам дальше или

не жить».

Э. М. Ремарк

 

Посттравматическое стрессовое расстройство военных (ПТСР) — серьезная проблема, требующая внимательно изучения и коррекции последствий. Деятельность военнослужащих в боевой обстановке характеризуется воздействием на психику воина стресс-факторов повышенной интенсивности. Длительность их воздействия, а также психотравмирующий характер могут способствовать возникновению таких изменений в психической деятельности человека, которые снижают эффективность его жизнедеятельности уже в мирных условиях.

История изучения данных явлений связана преимущественно с исследованием психологических последствий войн ХХ столетия. Особенно активно данная проблема стала изучаться после войны во Вьетнаме, когда американское общество столкнулось с многочисленными случаями социальной и психологической дезадаптации вернувшихся на родину солдат. Это потребовало активного изучения психологических проблем ветеранов, создания по всей стране специальных центров для оказания социальной, психологической и медицинской помощи.

Основу современных подходов к диагностике и коррекции психологических последствий войны составляет концепция отсроченных реакций на травматический стресс (посттравматических стрессовых реакций), которая динамично развивается в настоящее время. Проблемы посттравматического стресса занимают одно из центральных мест в современной зарубежной психологии (в том числе военной).

В то же время, изучение психологических последствий войны представляет собой достаточно сложный процесс. Это вызвано, на наш взгляд, несколькими причинами. Во-первых, психологические последствия войны обусловлены, как правило, воздействием множества экстремальных стресс-факторов боевой обстановки. Поэтому их диагностика и коррекция требуют комплексного подхода. Во-вторых, на степень их проявления оказывает влияние уровень стрессогенности послевоенной обстановки, в которую попадает ветеран. В-третьих, психологические последствия войны могут проявляться не сразу после возвращения в мирные условия, а спустя некоторое время.

Одной из задач  военных психологов, как нам кажется, является оказание психологической помощи участникам боевых действий с целью облегчения их послевоенной адаптации. Сохранение в рядах Вооруженных Сил ветеранов войны позволяет использовать их боевой опыт в процессе обучения и воспитания личного состава. Важность изучения психологических последствий войны, как нам представляется, определяется также необходимостью предвидения результатов воздействия психотравмирующих факторов на психику воинов в условиях, приближенных к условиям боевой обстановки, а также задачами организации своевременной психологической помощи данной категории военнослужащих.

В данной работе мы попытались представить историю развития взглядов на факторы, детерминирующие появление у ветеранов войн отсроченных психических реакций на воздействие боевых стресс-факторов, описать современные концепции данного явления. На основе опыта исследований психологических последствий войны в рамках концепции посттравматического стресса, нами были выделены основные направления изучения отсроченных реакций на травматический стресс боевой обстановки. В работе также представлены основные методы диагностики и коррекции психологических трудностей, возникающих у ветеранов в процессе их послевоенной адаптации.

Вьетнамский синдром (Россия, ст. “RTД”) 2015 год

Глава 1. Краткая история изучения психологических последствий (ПТСР) участия в боевых действиях

 

Упоминание о психических состояниях воинов в бою можно найти в древних литературных источниках, написанных несколько тысячелетий назад (2,13). Однако одними из первых кто описал психологические проблемы, возникшие у солдат после их возвращения домой, были врачи времен Гражданкой войны в Америке (42, 435-443). Под влиянием работы Да Коста «О возбужденном сердце». Гражданская война в Америке была одной из первых войн, которая по своим разрушительным возможностям приближалась к войнам 20 века. Как отмечает Р. Габриэль, количество обезумевших солдат, скитавшихся по стране было столь велико, что вызывало общественный протест (49, 110. Поэтому в 1863 г. в Америке был создан первый военный психиатрический госпиталь. Большинство диагнозов обозначалось как «ностальгия». По всей стране были созданы также дома для оказания психотерапевтической помощи ветеранам.

По мнению Р. Габриэль, первыми, кто стал рассматривать психические проблемы солдат как следствие боевого стреса, были русские врачи, которые также предприняли попытку диагностики и лечения боевого шока в непосредственной близости от линии фронта (22,14). Как известно, во время русско-японской войны в 1904 году в Зарбинском военном госпитале было создано отделение для душевно больных, которое возглавил Г.Шумков. Им были описаны психические явления, наблюдавшиеся у русских воинов после выхода из боя. Согласно его наблюдениям, такие психические, как сновидения о боевых эпизодах, повышенная раздражительность, ослабление воли, ощущение разбитости могут наблюдаться через многие месяцы после выхода из боя. Утомление и душевные потрясения Г.Шумков рассматривал как главные причины душевных ран в бою (15). Войну как главную причину неврозов и психоневрозов у русских солдат, участвовавших в русско-японской войне, рассматривали М.Аствацатуров (1912), В.Бехтерев (1915), А.Гервер (1916) и другие авторы (там же).

Как замечают Л. Ингрэм и Ф. Мэннинг, «двадцатый век впервые столкнулся с таким явлением, как психические боевые потери» (68,21). Только в американской армии среди двух миллионов солдат, участвовавших в Первой мировой войне, около 159 тысяч были выведены из строя в связи с психическими расстройствами. При этом количество убитых составило около 116 тысяч, раненых — 204 тысячи человек. Средние потери в связи с психическими расстройствами за время Первой мировой войны составили 6-10 случаев на 1000 человек (22,11)[1].

В ходе и в первые годы после 1 мировой войны отсроченные психические явления, наблюдавшиеся у солдат, рассматривали, в основном, в рамках концепции травматического невроза.

В отличие от ранних описаний причин этого явления (начиная от Д.Е.Эриксона (1876)), понимание его природы несколько расширилось. То есть наряду с физической травмой большую роль в появлении травматического невроза стали придавать психическим травмам (13). Один из основоположников концепции травматического невроза Г.Оппенгейм, выступая на заседании Немецкого общества психиатров в Берлине в 1916 году, отмечал, что для него «совершенно непонятно, как может психиатрически образованный врач так недооценивать колосальные психотравмирующие факторы войны, как он может думать, что они оказывают на нервную систему только мимолетное влияние» (9,17).

Наблюдения русских, немецких и французских врачей в период и после Первой мировой войны свидетельствовали о том, что невротические расстройства нередко наблюдались у солдат, у которых ранее не отмечалось предрасположенности к ним (там же). Большое распространение в это время получили расстройства, обусловленные психическими реакциями на взрывы артиллерии большого калибра. Это явление определялось английским психиатром Т.Салмон как «взрывной» или «артиллерийский» шок (shell shock) (106). В русской арии большое внимание уделялось психическим последствиям воздушных контузий (Вырубов (1915), Захарченко (1915), Сегалов (1915) и др.).

Отсроченные психические явления у ветеранов, обусловленные участием в боевых действиях, З.Фрейд предлагал определять как «военный невроз». Это определение, по его мнению, в большей степени соответствует данным психическим феноменам. В то время, как термин «травматический невроз» предполагает, что психические последствия войны вызваны только влиянием полученной ранее физической травмы (17,163). З.Фрейд также отмечал, что трудности в понимании природы военного невроза обусловлены тем, что причины его появления часто не были связаны с вмешательством «грубой механической силы» (17,144). З.Фрейд подчеркивал роль испуга, неожиданности и страха в возникновении данного явления. Военный невроз он рассматривал как состояние эго-конфликта. «Это конфликт, — писал З.Фрейд, — между бывшим мирным эго солдата и новым воинственным эго, который обостряется как только мирное эго поймет, что опасность для его существования заключается в безрассудстве этого нового образования, паразитирующего двойника» (45,67).

Как известно, З.Фрейд большое значение в возникновении невротических расстройств придавал феномену психической травмы. Понимание им данного явления изменялось вместе с развитием психоаналитической теории. Так, в лекциях, прочитанных им в 1909 году, З.Фрейд определял психические травмы как следы («остатки», «осадки») аффективных переживаний (16, 232). В вводных лекциях в психоанализ, прочитанных З.Фрейдом с 1915 по 1917 гг., психическая травма рассматривается с точки зрения экономического подхода к психическим явлениям. Она определяется здесь как результат большого и интенсивного раздражения, «от которого нельзя освободиться или которое нельзя переработать нормальным способом» (46,280).

На формирование экономического подхода к психической травме оказало влияние изучение З.Фрейдом психических явлений, наблюдаемых у ветеранов Первой мировой войны. В работе «По ту сторону принципа наслаждения» он определяет психическую травму как прорыв гипотетического защитного покрова, который предохраняет психику от чрезмерных раздражений (17,160). Повторяющиеся у ветеранов сны о психотравмирующих событиях войны З.Фрейд рассматривает как проявление активности, направленной на овладение раздражением, которое вызывается полученными ранее сильными впечатлениями (17,165). Появляющееся при этом чувство боязни, по его мнению, мобилизует внутреннюю энергию, необходимую для «связывания» излишнего раздражения (17,162).

Идеи З. Фреда, в том числе о двух формах проявления реакции на психотравмирующее событие (вытеснение и фиксация на травме), нашли свое отражение в современной концепции отсроченных реакций на травматический стресс.

В послевоенный период (после Первой мировой войны), отсроченные психические явления у ветеранов войны стали все чаще рассматривать вне рамок концепции травматического невроза. Так, М. И. Аствацатуровым и его последователями наряду с другими формами военных неврозов выделяется так называемый эмоционный невроз (7,41-66). По мнению С. В. Гольмана, эмоционный невроз необходимо считать самым характерным неврозом военного времени, который возникает вследствие выполнения задач в «непосредственной полосе боевой обстановки» (7,46). Он может быть результатом хронического эмоционального состояния солдата, не дающего резких сдвигов (осложнений) и эмоционального шока, который выводит бойца на известный период с линии огня (от 2-3 часов до нескольких недель и больше) (там же). Подчеркивалось также, что на осложнение психического состояния солдат после выхода из боя оказывают влияние такие факторы, как: полученные психические травмы, переутомление и истощение, индивидуальные особенности, характер боевых действий ( к примеру, отступление, окружение), значимость тех или иных боевых операций для конкретного индивида (10,14-33).

Французскими авторами (Рукьер (1929)) в группе психоневрозов войны выделялся также послеэмоциональный синдром. При этом отмечалось, что «эмоция может действовать как внутренняя травма» (19,49).

Особое место, с точки зрения рассматриваемой нами проблемы, занимают исследования А.Кардинера. Он изучал отсроченные психические реакции на военные события у ветеранов Первой мировой войны. Одна группа ветеранов изучалась в период с 1922 по 1925 год, а вторая с 1923 по 1928 год.

На исследования А.Кардинера большое влияние оказали идеи З.Фрейда. Однако от, в отличие от З.Фрейда, рассматривал отсроченные психические явления у ветеранов с точки зрения концепции адаптации. Под адаптацией А.Кардинер понимал «серию маневров в ответ на изменения окружающей обстановки, или изменения внутри организма, которые подчиняют его активность во внешнем мире цели сохранения своего существования, сохранения своей целостности или избежания повреждений, а также сохранения контролируемого контакта с внешним миром» (72,141).

Психологические проблемы, возникающие у ветеранов, по мнению А. Кардинера, обусловлены уменьшением внутренних ресурсов организма и ослаблением силы эго. По этой же причине внешний мир начинает восприниматься ими как враждебный (73,325).

А.Кардинер выделил у ветеранов пять наиболее характерных отсроченных психических реакций на психотравмирующие события войны. Это фиксация на травме, типичные сны, снижение общего уровня психической деятельности, раздражительность, склонность к взрывным агрессивным реакциям (72,86). Говоря о фиксации на психической травме, А.Кардинер отмечает, что в первое время может наблюдаться потеря памяти (амнезия) об обстоятельствах психотравмирующего события. Восстановление памяти о событии он рассматривает как показатель восстановления предвоенного эго. Анализ содержания снов ветеранов привел А.Кардинера к выводу о преобладании в них двух тем: о возможной гибели и об осуществлении агрессивных замыслов, которые, как правило, не удается исполнить (72,90).

В период Второй мировой войны количество психических расстройств у солдат выросло, по сравнению с Первой мировой войной, на 300%. При этом, как замечает Ч.Фигли, требования к диагностике психических расстройств были в 3-4 раза строже (39,XVI). Обще количество освобождаемых от службы в связи с психическими расстройствами превышало количество пребывающего пополнения (122, 810-821). По подсчетам зарубежных специалистов, из всех солдат, непосредственно участвовавших в боевых действиях, 37,5% имели различные психические расстройства. По этой причине только в американской армии (не считая ВВС) были выведены из строя 504 тысячи военнослужащих, а около 1 млн. 393 тысяч — имели различные психические нарушения, не позволяющие им некоторое время участвовать в боевых действиях (22,15).

В исследованиях отечественных авторов, посвященных психическим последствиям Великой Отечественной войны, основное внимание уделяется последствиям боевых травм и ранений (прежде всего головного мозга), истощения, инфекционных заболеваний и других вредоносных воздействий на нервную систему солдат[2]. С точки зрения рассматриваемых нами проблем интерес представляют исследования отсроченных реакций на психотравмирующие факторы боевой обстановки. На основе изучения данных явлений были выделены ряд положений, на которых мы хотим остановиться.

Согласно первому, война рассматривается как ситуация перманентной психотравматизации, которая, по мнению Г.Е.Сухаревой, способствует эмоциональному истощению (12,241). «В отличие от психического воздействия стихийных бедствий, действующих однократно, — отмечал Е.К.Краснушкин, — психогенные воздействия войны характеризуются многократностью. Это — постоянная многократная угроза смерти» (8,246).

Согласно второму положению, неблагоприятное воздействие на организм человека условий боевой обстановки повышает чувствительность к психотравмирующим факторам. Этому способствует, по мнению В.А.Гиляровского, общая астенизация, понижение тонуса, вялость и апатия (6,265). Поэтому, отмечает он, психическая травма «может выступать последним звеном в цепи различных неблагоприятных воздействий» (там же).Особая роль в повышении чувствительности солдат к психотравмирующим факторам придается ранениям и травмам (особенно головного мозга). «Травматические повреждения головы, — замечает В.А.Гиляровский, — нарушают деятельность адаптационно-защитных механизмов, в большей или меньшей степени разрушают барьер, стоящий между внешними раздражениями и психикой, и делают ее более чувствительной. Расстройство в деятельности защитных механизмов ведет к срывам в приспособлении к внешним условиям, в способности преодолевать вредности, к более легкому возникновению невротических состояний» (6,263).

В соответствии с третьим положением психотравмирующие факторы воздействуют не только на психику воина, но и на весь организм в целом. Выделяя два типа психотравмирующих воздействий в условиях войны (острое и длительное), Е.К.Краснушкин говорит о том, что они «имеют не только психическую, но часто и соматическую сторону влияния» (8,248). Он также отмечает, что в случае длительного эмоционального напряжения может снижаться «физиологический уровень организма». «Психическая травма, — писал В.Агиляровский, — приводит в движение все системы организма, причем наиболее существенные изменения даются вегетативной нервной системой» (6,274). В случае травм и ранений, по мнению В.Г.Архангельского, психотравмирующие факторы войны, наслаиваясь на органическую симптоматику, как бы наносят повторную травму и обостряют проявление органического (2,408).

Согласно четвертому положению, воздействие на психику человека на войне является полигенным, представляет результат взаимодействия многих факторов (Гиляровский В.А. (1944, 1946), Залкинд Э.М. (1946), Попов Е.Н. (1949), Сухарева Г.Е. (1948) и др.).

Интерес представляют и наблюдения В.А.Гиляровского о провоцирующем влиянии травм, ранений, медицинских операций, инфекций на отсроченное появление психотравмирующих переживаний, связанных с боевыми действиями. По его мнению, страх, вызванный боевой обстановкой, подавляется ценой большого нервного напряжения. Достигнутое равновесие нарушается дополнительным воздействием, как правило соматического характера (6,268).

В.А.Гиляровским был также описан «синдром нервной демобилизации», возникающий у солдат после возвращения из фронтовой обстановки. Данный синдром характеризуется проявлением остаточных явлений переутомления на фоне резкого снижения уровня волевой мобилизации (5,61).

Как известно, немало ветеранов Великой Отечественной войны, имевших закрытые травмы мозга, продолжали успешно служить в армии, обучаться в учебных заведениях (в том числе военных), трудиться в народном хозяйстве. Исследования ряда авторов (Кудрявцев М.Л. (1948), Островский М.А. (1948), Татаринов Н.П. (1948), Щакин М.И., Скальская В.В., Радимов Б.Н. (1954) и др.) особенностей послевоенной адаптации данной категории ветеранов показали, что при неблагоприятных обстоятельствах у них могут проявляться отдаленные психические последствия закрытых травм мозга. При этом особое внимание обращается на роль переживаний, обусловленных конфликтами с окружающими, и вредоносных словесных воздействий.

На основании исследований послевоенной адаптации ветеранов Великой Отечественной войны отечественными авторами был сделан вывод о возможности длительного сохранения последствий психотравмирующего воздействия войны (Гиляровский В.А. (1946), Введенский И.Н. (1948), Краснушкин Е.К. (1948), Холодовская Е.М. (1948 г.) и др.).

В период Второй мировой войны зарубежные авторы изучали психические последствия войны преимущественно в рамках концепции военного невроза[3]. Определенное распространение получила и концепция «истощения боем»[4].

Изучая у солдат отсроченные психические реакции, обусловленные участием в боевых действиях, Г.Рейнис и Л.Колб видели четыре основных их проявления: сны о боевых действиях, повышенная реактивность, незначительные личностные изменения и не имеющее реальных оснований чувство вины (100,923). По мнению С.Футтермана, невротические реакции у солдат обусловлены нарушением способности к адаптации (48), а С.Радо рассматривая невротические расстройства у солдат, как установление нового способа адаптации, основанного на ограниченных психических ресурсах (98,362-372). Р.Гринкер и Д.Шпигель считали, что в основе отсроченных психических реакций на бой лежат как физиологические, так и психологические причины (55,141). Термин «феномены», с их точки зрения, более точно отражает наблюдавшиеся ими психические явления у солдат, чем термин «симптомы» (55,2). Большое внимание Р.Гринкер и Д.Шпигель уделяли восстановлению положительной самооценки в процессе психологической помощи ветеранам (55, 86-106).

Р.Гринкер и Д.Шпигель одними из первых стали рассматривать отсроченные психические состояния ветеранов как реакции на боевой стресс. В своей работе «Люди под воздействием стресса» (1945) они выделили наиболее характерные отсроченные реакции на боевой стресс. К ним были отнесены: нетерпеливость, раздражительность, агрессивность, повышенная утомляемость, апатичность, трудности засыпания, тревожность, усталость, повышенная реактивность, напряженность, депрессивность, личностные изменения, ослабление памяти, тремор, трудности концентрации, поглащенность воспоминаниями о войне, ночные кошмары, подозрительность, фобические реакции. При это наблюдается также снижение аппетита, пристрастие к алкоголю и различные психосоматические симптомы (54, 210).

Подобные явления у ветеранов Второй мировой войны были обнаружены и другими исследователями (Lidz T. (1946), Fairbairn W. (1952), Brill N., Beebe G. (1955) и др.).

Р.Гринкер и Д.Шпигель пришли к выводу, что в поведении ветерана, вернувшегося с войны, соединяются способы поведения, сформировавшиеся под воздействием стресс-факторов боевой обстановки и прежние (довоенные) способы поведения (54,206-207).

В свою очередь, А.Кардинер и Г.Шпигель стали рассматривать психические состояния ветеранов, возникающие после войны, как отсроченные психические реакции на стресс войны. По их мнению, солдат во время войны испытывает физиологический, эмоциональный и социальный стресс (73,20).

Проявление отсроченных психических реакций на стресс войны у ветерана, согласно наблюдениям А.Крдинер и Г.Шпигель, зависит от трех факторов:

  • довоенных личностных особенностей солдата и его способности адаптироваться к новым ситуациям;
  • реакции на опасные ситуации, в которых угроза уничтожения является первостепенным фактором;
  • уровня восстановления целостности личности (73,29).

Дальнейшее изучение проблем психологических исследований войны связано с войной в Корее (психогенные потери в армии США — 24,2% от численности личного состава, непосредственно участвовавшего в боевых действиях (22,160). Как замечает Д.Гудвин, война в Корее «окончательно показала, что боевой стресс является основной причиной психических расстройств(50,6). Отсроченные психические реакции на боевой стресс стали называть «сильные стрессовые реакции» (gross stress reactions). Источником их появления признавались ситуации, в которых индивид подвергается суровым физическим воздействиям и экстремальному эмоциональному стрессу (31).

В этот период продолжается изучение и феномена психической травмы. Так, Э.Крис выделил два вида психических травм: травму-потрясение (chock trauma) (77,54-88). По мнению В.Дэ Фацио, у ветеранов войны эти два вида психических травм, как правило, сопутствуют друг другу (30,26). С.Ферст рассматривал психическую травму как переживание, в котором подавляется эго. При этом индивид вынужден возвращаться к механизмам предыдущей стадии развития эго, чтобы справиться уже внутри себя с воздействием внешнего окружения. «…Травматический опыт, — отмечает С.Ферст, — ставит эго перед свершившимся фактом, поэтому имеющиеся в распоряжении индивида адаптационные возможности имеют малую ценность» (47,10). С.Ферст выделяет также факторы, которые с его точки зрения, влияют на травматизацию психики: конституционные препосылки; степень толерантности к психическому напряжению; механизм взаимодействия внешних и внутренних раздажителей; уровень развития и функционирования волевых качеств (ego capacities), способность восстанвливать душевное равновесие после переживания стрессов и конфликтов (там же).

Подобно С.Ферст, А.Солнит и М.Крис рассматривают психическую травму как феномен, который отражает реакцию индивида на внешние требования и внутренние стимулы и который заключается в сильном нарушении медиаторной функции эго (113,123).

Особое место в изучении психологических последствий войны занимают исследования психологических проблем у ветеранов войны во Вьетнаме, возникших после их возвращения на родину. Многочисленные случаи социальной и психологической дезадаптации ветеранов вьетнамской войны потребовали их активного изучения и органзации своевременной помощи. С целью оказания социальной, психологической и медицинской помощи ветеранам за период с 1979 по 1989 годы было создано 196 специализированных центров. Кроме того, ветераны обслуживались в 172 медицинских центрах и 153 клиниках медицины. За это время ветеранам было совершено около 4 млн.визитов в центры, а более 600 тысяч из них получили всестороннюю медико-психологическую помощь (28).

Психологические проблемы, возникающие у ветеранов Вьетнама рассматривались как результат проявления отсроченных реакций на стресс-факторы боевой обстановки. Результаты исследований были отражены в монографии П.Буэн «Люди, стресс и Вьетнам» (1970) и сборнике «Стрессовые расстройства среди вьетнамских ветеранов» (1978) под редакцией Ч.Фигли.

Большое значение для понимания природы отсроченных психических реакций у ветеранов войны имели исследования М.Горовца (1972,1975,1976,1980). Им была разработана концепция синдромов стрессовой реакции (stress response syndromes). Под стресс-фактором в концепции М.Горовца понималось стрессовое событие, ставшее причиной психической травмы. В своей модели ответной реакции на стрессовое событие М.Горовиц соединил идею З.Фрейда о двух формах проявления реакции на психотравмирующее событие (вытеснение и фиксация на травме) и идею о комплементарной тенденции когнитивных процессов, согласно которой «мозг до тех пор продолжает процесс переработки новой информации, пока не изменится ситуация или ее модель и пока реальность и модель не будут соответствовать друг другу» (64,249).

Как отмечает М.Горовиц, на формирование его концепции оказали влияние взгляды Ж.Пиаже о когнитивных процессах ассимиляции познаваемого опыта или аккомодации к нему, концепции процесса когнитивной переработки стрессогенной информации Р.Лазаруса (81) и И.Джениса (69), идеи Т.Френч (44) о процессе осуществления интегрирующей роли мышления в поведении человека, положения когнитивной теории эмоций Р.Лазаруса и соавт. (82), а также положения когнитивно-нейрофизиологического подхода к изучению эмоций К.Прибрама (105).

Человек находится в состоянии стресса или периодически возвращается в это состояние, по мнению М.Горовца, до тех пор, пока информация о стрессовом (психотравмирующем) событии перерабатывается (61,769). При этом эмоции рассматриваются как ответ на понятийные несоответствия (ideational incongruities) и как «мотивы к защитному, контролирующему и совладающему поведению» (тем же).

В процессе ответной реакции на стрессовые события (см. Схему 1) М.Горовиц выделяет:

  • фазу первичной эмоциональной реакции;
  • фазу «отрицания», выражающуюся в эмоциональном оцепенении, подавлении и избегании мыслей о случившемся, избегании ситуаций, напоминающих о психотравмирующем событии;
  • фазу чередования «отрицания» и «вторжения». «Вторжение» проявляется в «прорывающихся» воспоминаниях о психотравмирующем событии, снах о событии, повышенном уровне реагирования на все, что напоминает психотравмирующее событие;
  • фазу дальнейшей интеллектуальной и эмоциональной переработки травматического опыта, которая заканчивается ассимиляцией или аккомодацией к нему (62,56).

 

 

Схема 1. Модель ответной реакции на стрессовое событие по М.Горовиц

Посттравматическое стрессовое расстройство военных (ПТСР) - воздействие стресс-факторов на психику солдата

Длительность процесса ответного реагирования на стрессовое событие обусловливается, по наблюдениям М. Горовца, значимостью для индивида связанной с этим событием информации (61,771-772). При благоприятном осуществлении данного процесса он может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев после случившегося (прекращение психотравмирующего воздействия). В этом случае М.Горовиц говорит о нормальной реакции на стрессовое событие. При обострении ответных реакций и сохранения их проявлений в течение длительного времени говорится о патологизации процесса ответного реагирования(62).

М.Горовиц выделил также три стиля отсроченного реагирования на психотравмирующее стрессовое событие: истерический, обсессивный и нарцистический, а также разработал тактику психотерапевтической помощи применительно к каждому стилю (см. Главу 3). Им была также создана специальная шкала для изучения особенностей реагирования на психотравмирующее событие (Impact of Event Scale), которая активно используется в настоящее время в процессе работы с ветеранами.

Концепция М.Горовца послужила импульсом в изучении отсроченных реакций на психотравмирующее воздействие стресс-факторов боевой обстановки, которые в последствии получили название посттравматических стрессовых реакций.

Идеи М.Горовца получили дальнейшую разработку в исследованиях Б.Грин, Д.Вильсон и Д.Линди. По их мнению, преодоление индивидом психотравмирующего воздействия стресс-факторов боевой обстановки зависит не только от успешности когнитивной переработки травматического опыта, но и от взаимодействия таких факторов, как: характер психотравмирующих событий, индивидуальные характеристики ветерана и особенности условий, в которые ветеран попадает после возвращения с войны (128,106). Свою модель авторы назвали интеракционистской (см. Схему 2).

К характеристикам психотравмирующего события были отнесены: степень угрозы жизни; тяжесть потерь; внезапность события; изолированность в момент события от других людей; степень воздействия окружающей обстановки; наличие защиты от возможного повторения психотравмирующего события; моральные конфликты, связанные с событием; пассивная или активная роль ветерана в зависимости от того, был ли он жертвой или активно действующим лицом во время травматического события; непосредственные последствия воздействия данного события.

Среди индивидуальных характеристик ветерана были выделены: уровень развития совпадающего поведения; эффективность психологической защиты; имевшиеся до призыва в армию трудности адаптации, психические отклонения, а также демографические данные.

Послевоенное окружение ветерана характеризуется уровнем взаимной поддержки, культурными особенностями, отношением к войне, социальной помощью.

Взаимодействие этих факторов в процессе когнитивной переработки психотравмирующего опыта (сочетание избегания воспоминаний с периодическим их повторением) приводит либо к психическому напряжению, либо к постепенной ассимиляции психотравмирующего опыта. Это, в конечном счете, обеспечивает психическую «рестабилизацию» или способствует возникновению посттравматических стрессовых расстройств.

 

Схема 2. Интеракционистская модель процесса отсроченного реагирования на психотравмирующее воздействие стресс-факторов боевой обстановки по Б.Грин, Д.Вильсон и Д.Линди

Посттравматическое стрессовое расстройство военных (ПТСР) - воздействие стресс-факторов на психику солдата

 

Б.Грин, Д.Вильсон и Д.Линди сгруппировали психотравмирующие факторы боевой обстановки во Вьетнаме с точки зрения степени их воздействия на психику американских солдат. В первую группу факторов (наибольшая степень воздействия) были включены такие факторы, как: угроза жизни или ранения; убийство солдат противника и мирного населения; свидетельство гибели сослуживцев, солдат противника и мирного населения. Ко второй группе (меньшая степень воздействия) были отнесены: непредсказуемость обстановки; трудные климатические условия; изоляция от близких и общества; возможность попасть в плен. К третьей (меньшая степень воздействия, чем первых двух групп) — постоянную смену сослуживцев; возрастание страха быть убитым или раненым с приближением срока замены; осознание бессмысленности войны (128,111-112).

Исследования психологических проблем послевоенной адаптации ветеранов войны во Вьетнаме были также обобщены в ряде сборников, изданных в восьмидесятые годы: «Незнакомцы дома» под редакцией Ч.Фигли (1980), «Посттравматические стрессовые расстройства у ветеранов Вьетнама» под редакцией Т.Вильямса (1985), «Травма и ее проявление» под редакцией Ч.Фигли (1985 — 1том, 1986 — 2 том) и других изданиях.

Психологические проблемы ветеранов большинством авторов рассматривались как проявление отсроченных реакций на травматический стресс войны (посттравматические стрессовые реакции).

Как показывает анализ литературы под травматическим стрессом понимается стресс, обусловленный психотравмирующим(и) для индивида жизненным(и) событием(ями). Это событие (Life Stress Event) должно выходить за рамки обыденного человеческого опыта и вызывать дистресс у любого человека (32,247). Психотравмирующие события вызывают сильные изменения в представлении о себе, в системе ценностей, в концепции окружающего мира, изменяют устоявшиеся представления о способах существования в мире (20,103). Эти события могут быть внезапными, шоковыми для индивида или оказывать длительное тяжело переносимое воздействие, а также сочетать в себе как те, так и другие свойства одновременно (там же).

Травматическим может быть и боевой стресс. Анализируя подходы различных авторов к пониманию боевого стресса, Г.Кормос объединяет их в несколько моделей. Согласно первой боевой стресс рассматривается как заболевание, как результат обострения в боевой обстановке имевшего ранее место скрытого интрапсихического конфликта. Этой модели, по его мнению, отвечает термин «травматический невроз».

Вторая — модель «выносливости» или «устойчивости», согласно которой каждый человек имеет предел «прочности». В данном случае не столько важно роль состояния здоровья человека, сколько обстоятельств, которые складываются таким образом, что поведение солдата, характерное при травматическом неврозе становится нормой повседневного поведения. Этой модели, как считает Г.Кормос, соответствует термин «боевое истощение» (Cameron N., 1963).

Согласно третьей модели боевой стресс может быть результатом сознательной мотивации (Kardiner A., 1947).

Четвертая — это модель окружения или «военной индукции». Она подчеркивает ведущую роль комбинации внешних факторов (Appel J.W., 1966).

Пятая — экспериментального невроза. В данном случае внутренний конфликт, возникающий у солдата в боевой обстановке рассматривается по образу экспериментального невроза, который И.Павлов вызывал у собак. Только содержанием конфликта является выбор между желанием выжить и желанием выполнить свой долг (Archibald H.E., Tuddenham R.D., 1965).

Наконец шестая модель — «осуждающая». Она отражает взгляды тех, кто считает, что боевой стресс вызван трусостью и нежеланием солдат выполнять свой патриотический долг. Эта ненаучная модель оказала, по мнению Г.Кормоса, влияние на изучение данной проблемы учеными (76,6-7).

Сам Г.Кормос рассматривает боевой стресс как такое поведение солдата в условиях войны, которое должно рассматриваться окружающими как сигнал о том, что солдат неспособен воевать дальше (76,8).

С точки зрения А.Эгендорфа, Ч.Кдушина и Р.Лаофера боевой стресс представляет собой совокупность переживаний, обусловленных длительной угрозой жизни в боевой обстановке. При этом Р.Лаофер считает, что необходимо говорить о военном стрессе, так как это понятие в большей степени отражает целостное травматическое воздействие боевой обстановки (80,40). К важнейшим стресс-факторам военного времени эти исследователи относят: подверженность воздействиям, угрожающим жизни; подверженность жестокому насилию; участие в действиях, сопровождающихся жестоким насилием. Свой подход к пониманию военного стресса, учитывающий травматический опыт войны в различных его проявлениях, данные авторы называют многофакторным (80,44).

Одним из последствий травматического стресса является психическая травма. Мы уже останавливались на различных подходах к пониманию данного явления. Считаем целесообразным упомянуть о взглядах других авторов. Так, Р.Янофф-Бульман (1985) считает результатом воздействия психотравмирующего события изменения в представлении о собственной неуязвимости, самом себе, других людях и окружающем мире (70,15-350. В свою очередь С.Эпштейн (1989) считает, что психическая травма связана с разрушением представления о том, что окружающий мир не опасен и наполнен смыслом, что собственная личность достойна уважения, а другие люди достойны доверия (36). Бельгийские ученые (1989) рассматривают психическую травму как переживание, являющееся потрясением для каждого. При этом сущностью психической травмы, с их точки зрения, является потеря веры в упорядоченность и размеренность жизни (123,4). Г.Кадлер высказывает мнение, согласно которому психическая травма представляет собой нарушение психологической целостности личности, сформированной в детские годы (78,54).

Б.Грин (1990) выделяет в стрессовом процессе («stress process») три главных компонента: внешнее воздействие в форе события, восприятие и непосредственная его оценка человекам, психическая реакция человека на событие. Психическая травма в данном случае рассматривается как результат взаимодействия травматического события и оценки этого события человеком (52,1633). К травматическим Б.Грин относит события, которые угрожают жизни или физической целостности человека; приносят серьезную физическую травму или ранение; связаны с восприятием ужасающих картин смерти и ранений других людей, имеют отношение к насильственной или внезапной смерти близкого человека; связаны с присутствием при насилии над близким человеком или получением информации об этом; имеют отношение к воздействию или информации о воздействии вредоносных агентов (радиация, отравление и т.д.), связаны с виной данного человека за смерть или тяжелую траву другого человека (52).

В отечественной литературе можно выделить следующие подходы к пониманию феномена психической травмы. А.М.Свядощ, к примеру, рассматривает психическую травму как результат воздействия психотравмирующих раздражителей, сила которых определяется значимостью патогенной информации для данного индивида. Он выделяет острые психические травмы и хронические. Первые являются результатом однократного, сверхсильного воздействия, вторые -многократно действующих более слабых воздействий (11,9). Ф.В.Бассин, В.Е.Рожнов и М.А.Рожнова подходят к рассмотрению природы психической травмы в контексте концепции психологической защиты. Они отмечают, что психологическая защита выполняет роль спонтанного устранения психических травм, а психические травмы обусловлены нарушением психологической защиты. Эти же авторы обращают внимание на то, что психическая травма приводит к нарушению прежней системы значимых переживаний. Поэтому в процессе психотерапии предлагается противопоставить нарушенной системе — другую, с не менее высоким потенциалом значимости (4,24-43).

Г.К.Ушаковым была предложена классификация психических травм с точки зрения их интенсивности. Г.У.Ушаков выделяет:

  • массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверхактуальные для личности; б)неактуальные для личности;
  • ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения);
  • пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни: а) осознаваемы и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодолимые;
  • пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации; б) вызываемый чрезмерным уровнем притязания личности при отсутствии объективных возможностей для достижения цели в обычном ритме деятельности (14,121).

Г.К.Ушаковым и его сотрудниками были выделены также уровни реагирования на психотравмирующие факторы: внеличностные, крупносистемные на уровне темперамента, характерологические, личностные (14,118).

В свою очередь Ю.А.Александровский, говоря о психотравмирующем воздействии экстремальной обстановки, рассматривает его с точки зрения концепции индивидуального барьера психической адаптации. Согласно данной концепции психотравмирующие факторы вызывают напряжение (перенапряжение) активности данного барьера. В случает ослабления активности или целостности индивидуального барьера психической адаптации происходит нарушение «психического гомеостаза» и снижение уровня адаптации, что впоследствии может привести к психогенным расстройствам (1,38-40).

Исходя из концепции М.Горовца, послужившей основой современных подходов к пониманию отсроченных реакций на травматический стресс, можно сделать вывод о том, что посттравматические стрессовые реакции представляют собой совокупность психических явлений, обусловленных процессом «переработки» психотравмирующей информации.

Они могут иметь осознаваемый и неосознаваемый характер, проявляться на физиологическом, эмоциональном, интеллектуальном и поведенческом уровне. В зависимости от эффективности совладания с воздействием психотравмирующей информации посттравматические стрессовые реакции могут проявляться сравнительно недолгий период (до нескольких лет). В случае их интенсивного и длительного проявления говорят о посттравматических стрессовых расстройствах.

По данным американских исследований 30% всех ветеранов, участвовавших в войне во Вьетнаме, имели сильно выраженные проявления посттравматических стрессовых реакций в течение их послевоенной жизни. На момент 1988 года у 15,2% ветеранов-мужчин и 8,5% ветеранов-женщин были зарегистрированы посттравматические стрессовые расстройства. Среди национальных меньшинств эти цифры несколько выше (27,9% — среди испаноязычных ветеранов, 20,6% — у ветеранов негритянского происхождения) (79).

Посттравматические стрессовые реакции (ПТСР) объединяют в три группы. К первой относят реакции, свидетельствующие о повторяющихся переживаниях травматического опыта. Ко второй — свидетельствующие о стремлении избегать переживаний, имеющих отношение к психической травме и общей психической заторможенности. К третьей — о повышенной психической и физиологической возбудимости. Третья группа реакций, как правило, сопутствует реакциям первой и второй группы.

Основными проявлениями ПТСР первой группы являются: повторяющиеся сны и навязчивые воспоминания о психотравмирующих событиях, которые сопровождаются тяжелыми переживаниями; внезапные переживания, возвращающие в психотравмирующую ситуацию; тяжелые переживания, обусловленные событиями, которые ассоциируются с психотравмирующими (например, очередными годовщинами).

Проявлениями ПТСР второй группы являются: стремление избегать мыслей, переживаний, действий, ситуаций, которые могут напоминать о психотравмирующих событиях; неспособность воспроизвести в памяти обстоятельства события, послужившего причиной психической травмы; очевидная потеря интереса к значимым ранее для данного ветерана формам жизнедеятельности; чувство отчужденности от окружающих; снижение способности к сопереживанию и душевной близости с другими людьми; ощущение «укороченного» будущего, неспособности к активной деятельности и семейной жизни.

К проявлениям ПТСР третьей группы относятся: трудности засыпания и нарушения сна; повышенная раздражительность; вспышки гнева; трудности запоминания и концентрации внимания; повышенная реакция на внезапные раздражители и повышенная настороженность; повышенный уровень физиологической реактивности на события, которые ассоциируются с психотравмирующими событиям (32,250).

Очевидно, что перечисленные ПТСР не исчерпывают всей феноменологии отсроченных психических явлений у ветеранов войн. Так, ряд исследователей обращает внимание на переживаемое ветеранами чувство вины за то, что они выжили или за поступки, которые они совершили во время службы в боевой обстановке (20,106). У американских ветеранов негритянского происхождения был установлен синдром идентификации с вьетнамцами, которых они убивали («gook syndrome») (93,366).

Особое место среди ПТС реакций занимают внезапные повторные переживания событий, происходивших в боевой обстановке, которые сопровождаются как бы «выключением» из настоящего (flashback). А.Бланк выделил четыре типа повторных переживаний:

  • яркие сны и ночные кошмары о боевых событиях;
  • яркие сны, от которых ветеран просыпается, потрясенный ощущением реальности вспомнившихся военных событий и возможными действиями, которые он совершал под воздействием этих воспоминаний;
  • осознаваемые «флэшбэк» — переживания, в которых ветеран ярко представляет образы военных событий. Они могут иметь независимый характер и сопровождаться воспроизведением различной модальности (визуальные, звуковые, обонятельные и т.д.)

При этом ветеран может либо незначительно утратить контакт с реальностью, либо полностью. Во втором случае это может сопровождаться активными действиями. Впоследствии ветеран всегда может описать то, что ему представлялось и осознает различие между тем, что с ним происходило и реальностью;

  • неосознаваемый «флэшбэк» представляет собой внезапное, абстрактное переживание, сопровождающееся определенными действиями. В данном случае содержание воспоминаний имеет косвенное отношение к войне, может неосознаваться ветераном. Структура неосознаваемого «флэшбэк» подобна снам, имеющим явный и скрытый контекст (23,296-298).

Несколько иные типы «флэшбэк» выделили Б.Грунерт и соавторы:

  • переигрывающие («replay») — мысленное изменение событий, предшествовавших травме;
  • оценивающие («appraisal») — яркие представления последствий травмы;
  • предположительные («rojected») — представление более тяжелых последствий, чем были в реальности (56,125-127).

Одним из проявлений ПТС реакций являются мысли о самоубийстве, которые в некоторых случаях заканчиваются реальным их осуществлением. Боле 50 тысяч (а по некоторым данным около 100 тысяч) ветеранов войны во Вьетнаме покончили жизнь самоубийством с момента возвращения войск до 1990 года (общее число погибших американских солдат во Вьетнаме составляет около 58 тысяч) (98,772).

Среди других психических явлений, наблюдавшихся у ветеранов войн можно отметить6 состояние пессимизма, ощущение заброшенности другими; недоверие к другим людям, неспособность говорить о войне; потеря смысла жизни; неуверенность в своих силах; ощущение нереальности того, что происходило на войне; ощущение того, что ты погиб на войне; ощущение неспособности влиять на ход событий, неспособность быть открытым в общении с другими людьми; тревожность; потребность иметь при себе оружие; неприятие ветеранов других войн; негативное отношение к представителям власти; желание выместить на ком-либо злость за то, что был послан на войну и за все, что там происходило; отношение к женщинам только как к объекту сексуального удовлетворения; потребность участвовать в опасных «приключениях»; попытка найти ответ на вопрос о том, почему погибли твои друзья, а не ты и др.

Среди поведенческих особенностей нередко наблюдается конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, вспышки гнева, драки, злоупотребление алкоголем и наркотиками (38,871).

Обще состояние здоровья при этом часто сопровождается слабостью, головокружением, снижением работоспособности, головными болями, болями в области сердца, сексуальными расстройствами, нарушениями сна, фобическими реакциями и т.д., а у инвалидов дополняется проблемами, связанными с полученными ранениями и травмами.

В настоящее время посттравматические стрессовые реакции рассматриваются в рамках психоаналитического, когнитивного, поведенческого, психосоциального, психофизического, психобиологического[5] и других подходов.

 

Глава 2. Основные направления исследований посттравматических стрессовых реакций у ветеранов войн

 

В исследованиях посттравматических стрессовых реакций можно, на наш взгляд, выделить два основных направления:

  • изучение факторов, влияющих на степень выраженности ПТСР;
  • изучение влияния степени выраженности ПТСР на другие психологические переменные.

Среди факторов, изучаемых с точки зрения их влияния на степень выраженности ПТСР можно выделить:

  • степень участия в боевых действиях и особенности службы в боевой обстановке;
  • индивидуально-психологические особенности ветеранов;
  • особенности послевоенного социального окружения;
  • принадлежность ветеранов к определенным группам (представители национальных меньшинств, ветераны-женщины, бывшие военнопленные и т.д.).

Остановимся несколько подробнее на изучении каждого из этих факторов.

Еще в 1945 году Р.Гринкер и Д.Шпигель обратили внимание на то, что чем больше летчики участвовали в боях, тем сильнее у них проявлялись различные психологические проблемы впоследствии (54124-125). Это положение было подтверждено и в процессе исследования ветеранов войны во Вьетнаме. Так, Р.Страер и Л.Элленхорн установили, что чем больше ветеран непосредственно участвовал в боевых действиях, тем больше он предрасположен к депрессивным состояниям и чаще переживает чувство вины (20,88). Больший уровень депрессии у боевых ветеранов подтвердили также исследования Л.Робинс и соавт. (103,235-249), Д.Хелзер с соавт. (59) и Э.Нейс с соавт. Всего 650 ветеранов) (88,167-170).

Как свидетельствуют Д.Полок и соавт. У боевых ветеранов сильнее выражено отчуждение от общественной жизни, они также проявляют меньше активности в решении собственных жизненно важных проблем (97,317-333).

В большом исследовании В.Дэ Фацио и соавт. (914 ветеранов) было показано, что боевые ветераны чаще испытывают различные психологические проблемы (трудности в поддержани близких отношений, неспособность расслабиться, вспыльчивость, ночные кошмары и др.) (29,158-163). Ч.Фигли и В.Айзенхарт также отмечают, что боевые ветераны чаще испытывают трудности в межличностных отношениях (37).

Исследования А.Эгендорфа, Ч.Кадушина и Р.Лаофера показали решающее значение боевой активности на появление как психологических, так и социальных проблем у ветеранов (нарушение закона, аресты, увольнение с работы, разводы и т.д.) (34), а Д.Брэди и Л.Раппопорт установили, что чем больше ветран участвовал в боевых действиях, тем больше он предрасположен к насильственным действиям (25,735).

Исследования Б.Бомэн (24,173-187), а также Г.Ресник с соавт. (101,860-866) показали, что случаи антисоциального поведения и аресты чаще наблюдаются среди боевых ветеранов. Среди этой же группы ветеранов чаще наблюдаются случаи злоупотребления алкоголем и наркотиками (38,63;80,38).

Практически все семь групп ПТС реакций, выделенных в модели Д.Вильсон, положительно коррелируют со степенью участия в боевых действиях (128,120-134). О большей выраженности ПТС реакций у боевых ветеранов свидетельствуют также исследования С.Хейли (500 ветеранов) (57, 254-256). При этом, как показывают исследования В.Фишер, проведенные в 1989 году, значение боевого фактора в возникновении социально-психологических проблем и ПТС реакций и спустя много лет остается самым весомым (41,251-277). Это подтверждают данные, полученные в результате изучения степени распространенности ПТС расстройств в США в 1988 году. В процессе этих исследований было установлено, что среди боевых ветеранов степень распространенности ПТС составляет 31%. Этот показатель в 2 раза выше, чем среднестатистический показатель ПТС растройств среди ветеранов войны во Вьетнаме (15,2%) (79).

Таким образом, чем выше подверженность ветерана воздействию боевых стресс-факторов, тем сильнее и дольше у него проявляются различные психологические проблемы.

Для оценки степени воздействия боевых стресс-факторов американскими учеными разработаны специальные шкалы (Straer R., Ellenhorn L. (1975); Wilson J., Krauss M. (1980); Egendorf A., Kadushin C., Laufer R. (1981); Foy D., Sipprele R.C., Rueger D., et al (1984), Kean T.M., et al (1988); Fisher V. (1988) и др.). Чаще других используются следующие боевые шкалы:

  • III и IV сулшкалы Опросника стресса вьетнамской эры (Vietnam Era Stress Inventory) (128). Первая из них предназначена для изучения ролей, которые приходилось ветерану выполнять в боевой обстановке (combat roles) и длительность пребывания в ней, вторая — для оценки специфических факторов боевой обстановки, имеющих отношение к смерти и ранениями, а также к депривации основных потребностей (в том числе потребности в безопасности);
  • субшкала Структурированного клинического интервью для ветеранов, не имеющих психических заболеваний (Structured Clinical Interview for DSM-III-R, Non-Patient Version) (118). Шкала содержит вопросы, предназначенные для изучения боевой специальности, характера выполняемых боевых задач, степени участия в боевых действиях, опасности быть убитым или раненым, фактов свидетельства гибели или ранения других людей;
  • боевая шкала Миссисипской шкалы для изучения посттравматических стрессовых реакций, обусловленных участием в боевых действиях (The Mississippi Scale for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder) (74,85-90). Шкала наряду с вопросами, имеющимися в других опросниках, включает вопрос об общих потерях в подразделении.

Интерес представляет также Боевая шкала (Combat Exposure Scale), предложенная Центром политических исследований Колумбийского университета (41,261-263). Отличительной особенностью этой шкалы является учет не только воздействия различных стресс-факторов, но и длительность их воздействия. В зависимости от сочетания этих двух показателей степень боевого стресса оценивается по четырем категориям — легкая, средняя (две подгруппы), тяжелая.

По мнению Д.Фой и соавт. Среди других факторов боевой обстановки, влияющих на выраженность ПТС реакций, особое место занимает фактор участия в убийстве мирного населения. Использование созданной ими Шкалы для оценки вьетнамского опыта (Viet Nam Experience Scale), позволило установить у значительной части обследованных ветеранов, имеющих опыт убийства мирного населения, посттравматические стрессовые расстройства (43,79-87). При этом Р.Лаофер и соавт. Определили, что в данном случае играет незначительную роль то, были ли ветераны непосредственными виновниками или свидетелями гибели ирных граждан (80,41-41). Результаты исследований в национальном масштабе, проведенные в 1984 году в США показали, что среди ветеранов, подвергшихся аресту, чаще встречаются ветераны, участвовавшие в актах насилия во Вьетнаме (130,327-333).

Большую роль в развитии ПТС реакций и расстройств, по данным Б.Грин и соавт. Играет также сочетание в опыте ветерана факторов угрозы жизни и имевших место случаев свидетельства ужасающих картин смерти (53,732).

Другим направлением в изучении факторов, влияющих на степень проявления психологических проблем у ветеранов войн, является исследование роли индивидуально-психологических особенностей и жизненных обстоятельств до призыва в армию.

Так, Э.Нейс и соавт. Установили, что злоупотребление алкоголем, наркотиками, криминальные преступления и степень депрессивности ветеранов положительно коррелирует с этими же показателями до призыва в армию (89,71-82), а Э.Вэзингтон показал, что успешность послевоенной адаптации ветерана зависит от уровня его адаптации  ветерана зависит от уровня его адаптированности до армии (129,181-182). Доказав влияние на возникновение трудностей послевоенной адаптации таких предвоенных факторов, как проблемы в семье, имевшиеся случаи нарушения закона, злоупотребления алкоголем и наркотиками, Р.Лаофер в то же время подчеркивает важность военного опыта ветерана. По его мнению, необходимо учитывать взаимодействие особенностей предвоенной жизни ветерана и его боевого опыта (80,33-39).

Этой же точки зрения придерживаются Д.Вильсон и Г.Краосс. В их исследованиях была получена достоверная взаимосвязь между имевшими место до службы психическими отклонениями и уровнем ПТС реакций. Однако в целом влияние данного фактора на степень выраженности ПТС реакций значительно ниже боевого фактора (128,136-138).

Значимость особенностей предвоенного психиатрического диагноза призывника на развитие ПТС реакций также показали исследования В.Грин и соавт. (53,731). В то же время, ими же было доказано, что решающим фактором, влияющим на степень выраженности ПТС реакций, является боевой фактор (53,732).

Исследования психического состояния хорватских солдат, участвовавших в югославском конфликте показали, что из 500 человек с выраженным ПТС реакциями — 95 % не имели психических расстройств до войны (40,103).

Полученные данные свидетельствуют, об ограниченности точки зрения, согласно которой посттравматические стрессовые расстройства обусловлены предрасположенностью ветерана к психическим отклонениям, имевшуюся до службы в боевой обстановке.

Изучая влияние различных индивидуальных данных израильских призывников на подверженность воздействию боевых стрессоров и затруднения послевоенной адаптации, З.Соломин и соавт. Показали, что больше были подвержены стрессам боевой обстановки солдаты, призванные из резерва, старше 25 лет, имеющие более низкое образование и воинское звание, менее подготовленные к боевым действиям (114,31), а более высокое интеллектуальное развитие и уровень социальной адаптации призывника и такие личностные качества, как чувство долга, способность к гибкому реагированию (flexibity), пунктуальность, хорошо развитые навыки социального взаимодействия (social skills) способствуют преодолению послевоенных психологических и социальных трудностей (116,354).

Данные, полученные В.Фишер, свидетельствуют о том, что больше психологических проблем в процессе послевоенной адаптации испытывали те ветераны войны во Вьетнаме, которые на момент призыва были моложе, имели более низкий образовательный уровень и социально-экономический статус (41,274-275).

Результаты исследований В.Эмэри и соавт. (35,325-343), а также Б.Грин и соавт. (51,407) показали, что психологическим трудностям послевоенной адаптации ветерана способствуют различные стрессовые события, имевшие место в семье (развод родителей, алкоголизм отца или матери, насилие со стороны отца, арест одного из членов семьи и т.д.).

Как отмечалось ранее, большое значение в преодолении послевоенных психологических трудностей придается способности ветерана к эффективному совладающему поведению (coping behavior), стилю психологической защиты (Wilson J., et al (1986)., Solomon Z., et al 91989) и др.), эффективности «Я» (self-efficacy) (Solomon Z., et al (1990), а также значимости травматического события для ветерана (Green B., et al (1985)).

Не принижая роль индивидуальных психологических особенностей и обстоятельств жизни призывника до армии, большинство исследователей все же придерживается той точки зрения, согласно которой решающую роль в возникновении послевоенных психологических трудностей играет степень воздействия психотравмирующих факторов боевой обстановки.

Следующим направлением в изучении факторов, оказывающих влияние на возникновение психологических трудностей у ветеранов, является изучение влияние социально-психологических условий послевоенной адаптации.

Как следует из описаний З.Фрейда, большое внимание психическими состояниям воинов, вернувшихся с войны, уделяли еще в примитивных сообществах (18,233-235). Общим обстоятельством возвращения для всех участников войны во Вьетнаме было негативное отношение общества к этой войне. «Конечным результатом этого часто было образование трещины между ветераном и его друзьями или членами семьи», — отмечает В.Де Фацио (30,32). Не способствовали реадаптации и быстрая смена боевой обстановки на мирную (несколько часов на самолете), индивидуальный график замены ветеранов (система DEROS), способствующий возвращению ветерана без боевых друзей (76,17). Вернувшиеся ветераны сталкивались с безработицей, разводами в семье, непониманием со стороны сограждан, осложнением психического и физического состояния (110,46-51).

Б.Грин, подчеркивая важность социальной поддержки ветеранов для успешной реадаптации, замечает, что ее отсутствие, как правило, дает обратный эффект (51,407). Кроме того, очень часто та часть ветеранов, которая в большей степени нуждается в социальной и психологической поддержке, нередко не в состоянии ею воспользоваться. При этом в некоторых случаях ветераны по-просту изолируются от семьи и друзей (53,732). Анализируя это явление, Д.Вильсон приходит к выводу, что ветераны воздвигают предохранительный «заслон» вокруг себя, чтобы сохранить контроль над степенью интимных переживаний, связанных со значимыми людьми. Он считает, что это стремление к психологической дистанции и отстраненности вызвана военным опытом ветерана, и уже в мирных условиях ветеран продолжает контролировать глубину интимных отношений, боясь снова испытать душевную боль, связанную с потерей близкого человека. При этом тенденция к преодолению отчужденности при неспособности к открытому выражению своих переживаний, в конечном счете, может проявляться в напряженности, раздражительности и конфликтах с близкими (127).

Исследования Д.Мартина показали, что большую роль в социально-психологической поддержке ветерана, как правило, играют жены или близкие друзья (85), а К.Кдушин отмечает возможность эффективной помощи со стороны сплоченной общественности небольшого городка, а также группы встреч ветеранов (71,67).Придавая большое значение помощи ветеранам со стороны профессионалов, К.Кдушин подчеркивает необходимость их специальной подготовки (там же).

Одним из проявлений осознания значимости психологической и социальной поддержки ветеранов обществом явилось создание в США сети ветеранских центров (см. выше).

Необходимо также заметить, что придавая огромное значение помощи социального окружения, большинство американских исследователей подчеркивает, что процесс преодоления послевоенных психологических трудностей, все же, в большей степени определяется силой предыдущего воздействия психотравмирующих стресс-факторов боевой обстановки.

Большое мет в изучении психологических последствий войны занимает изучение их проявления у отдельных групп ветеранов. Как показали сравнительные исследования в масштабах всей страны, степень распространенности ПТС расстройств выше среди ветеранов — представителей национальных меньшинств (79). Среди причин, способствующих этому, отмечают: более низкий уровень образования и социальный статус; более высокий уровень образования и социальный статус; более высокий уровень безработицы; меньший охват помощью этой группы ветеранов со стороны ветеранской службы; неподготовленностью психотерапевтов к работе с представителями национальных меньшинств, а также наличием у определенной части этой категории ветеранов синдрома идентификации с тем, кого они убивали во Вьетнаме (gook identification). У ветеранов из национальных меньшинств чаще наблюдаются проблемы в семье, случи тюремного заключения, совершения с их стороны актов насилия, алкогольной и наркотической зависимости, ухудшения состояния здоровья (94,47).

В большей степени эти проблемы выражены у ветеранов негритянского происхождения, которые дополнительно испытывали на себе рассовую дискриминацию. Кроме этого, из 500 тысяч ветеранов, уволенных с плохими документами (bad paper) — 45% составляют «черные» ветераны.

По мнению Э.Парсон, таким образом, контролировалась гражданская активность «черных» во время службы (93,36).

Затрагивая вопросы психологической помощи этой группе ветеранов, Э.Парсон подчеркивает необходимость специальной подготовки психотерапевтами языка испаноязычных ветеранов и дифференциацию этой группы в зависимости от страны происхождения (95,399-400), а Э.Пэнк и И.Аллэн — на потребность в психометрической доработке психодиагностических средств применительно к национальности ветеранов (94,47).

Как уже отмечалось ране, 8,5% ветеранов-женщин имеют ПТС расстройства. По данным Д.Шнайер, 27,6% обследованных ею ветеранов-женщин думали о самоубийстве, 19,5% чувствуют себя отчужденными от окружающих, 19,2% испытывают состояние депрессии, а 25% из них не видят смысла в своем существовании, проявляют рздражительность, ощущают на себе «клеймо» ветерана Вьетнама (107). После возвращения на родину ветераны-женщины ощущали на себе также влияние социально стереотипа, согласно которому образ женщины на войне ассоциируется с проституцией и лесбиянством (91,314). Д.Отт высказывается за необходимость более глубокого изучения психологических проблем ветеранов-женщин, хотя бы потому, что число военнослужащих-женщин постоянно возрастает (91,319).

Изучение психологических проблем вернувшихся на родину бывших военнопленных наиболее активно начало проводиться после второй мировой войны.

Анализируя значимость различных травматических стресс-факторов, оказавших воздействие на бывших военнопленных, Р.Эберли с соавт. Выделяют: постоянную угрозу жизни, пытки, присутствие при пытках и убийствах других военнопленных; травмы, полученные в плену; большую потерю веса; перенесенные тяжелые заболевания; пережитые состояния страха; тяжелые душевные страдания (33,370-371). Э.Хантер подчеркивает также роль системы принуждения, изоляции, длительности и места пребывания в плену (67.191-193).

Особенностью психологических последствий пребывания военнослужащих в плену является их сохранение в течение длительного времени. Так, у 29% ветеранов — бывших военнопленных, обследованных Н.Спид и соавт., были обнаружены посттравматические стрессовые расстройства спустя 40 лет после освобождения (117,147-153). Эти данные еще выше у Р.Цайс и Г.Дикман — 56% обследованных (из 442 ветеранов) (131,80-87). Изучая психологические проблемы у ветеранов войны в Корее и Ветеранов этой войны, бывших в плену, П.Саткер и соавт. отмечают большую их выраженность у второй группы. При этом ПТС расстройства в первой группе были установлены у 9% ветеранов, а во второй у 86% (5 лет после репатриации) (121,67-72).

Психологические проблемы бывших военнопленных нередко сочетаются с симптомами KZ — синдрома (синдром концентрационного лагеря), описанного датскими учеными. Он включает 11 симптомов: повышенную утомляемость; нарушение процессов запоминания; расстройство настроения с преобладанием угрюмо-недовольного, тоскливо-злобного настроения (дисфорию); эмоциональную неустойчивость; расстройство сна; ощущение неполноценности; снижение общей активности; нервозность; головокружение; вегетативную мобильность и головную боль (124,344-345).

Изучение психологических последствий у ветеранов, получивших ранения (Helzer J., et al (1987); Pitman R., Altman B., et al (1989) и др.) также показали более высокую степень распространенности среди них ПТС расстройств (32% — по данным Р.Питмана и соавт. (96,668)).

Анализируя особенности проявления послевоенных психологических проблем у ветеранов Вьетнама, оставшихся служить в армии, Г.Голловей и Р.Урсано отмечают, что многие проблемы, обусловленные отсутствием социальной акцептации на «гражданке», могут быть смягчены в армии, где полученный боевой опыт рассматривается как преимущество в продвижении по службе. В то же время сложные стрессовые ситуации в самой армии могут затруднить послевоенную адаптацию ветеранов. Авторы обращают внимание на важность функционирования системы социальной и психологической поддержки непосредственно в армии (60).

С точки зрения рассматриваемой нами проблемы интерес, на наш взгляд, представляют также исследования израильских специалистов. Они пришли к выводу, что чем меньше обществом и солдатами поддерживаются цели войны, тем больше степень выраженности у солдат отсроченных психических реакций на боевой стресс (86,269-279).

Другим основным направлением исследований посттравматических стрессовых реакций является изучение влияния степени выраженности ПТСР на другие психологические переменные. Мы остановимся коротко только на одном аспекте этих исследований, а именно — изучении влияния степени выраженности ПТСР на некоторые психологические переменные, значимые с точки зрения общения с другими людьми.

Так, В.Робертс и В.Пэнк с соавт. установили, что чем выше степень выраженности ПТСР, тем ниже уровень общительности (sociability) и способности достигать душевную близость с другими людьми intimacy) (102,446-450). В исследовании Э.Кэролл и соавт. была установлена положительная зависимость между уровнем ПТСР и трудностями самораскрытия (self-disclosure), трудностями выражения чувств, уровнем агрессивности (27,333-337).

Результаты исследования A.Heny и Г.Карнэвалэ свидетельствуют о том, что у ветеранов, участвовавших в боевх действиях, наблюдается снижение способности к разрешению трудностей в общении problem solving) в зависимости от повышения степени выраженности ПТСР. При этом среди реакций на трудности в общении начинают преобладать реакции, направленные на поддержание внутреннего эмоционального равновесия (emoting focused coping reaction) и уменьшается доля реакций, направленных на поиск способов преодоления данных трудностей (problem focused coping reaction) (90,156).

В свою очередь З.Соломон с соавт. было установлено, что первый тип реакций на трудности в общении (emotion focused) способствует возникновению у ветеранов трудностей общения в семье, на работе, с друзьями и т.д., то есть возникает своеобразный замкнутый круг (115,305).

Опыт изучения психологических последствий войны у ветеранов был использован в процессе психологической подготовки военнослужащих к боевым действиям в персидском заливе, организации социально-психологической поддержки военнослужащих и их семей в процессе проведения операции и оказания психологической помощи вернувшимся на родину солдатам. Все стресс-факторы, способные вызвать психологические проблемы у вернувшихся солдат были разделены (по силе воздействия) на три группы: боевые стрессоры, небоевые стресоры боевой зоны и стрессоры, связанные с отправкой в боевую зону. В первую группу были включены: угроза жизни, полученные ранения, свидетельство смерти и ранения сослуживцев; подверженность ракетным ударам; подверженность обстрелам артиллерии и из стрелкового оружия со стороны неприятеля и со стороны своих войск (ошибочно); участие в специальных подразделениях, действующих на территории, занятой противником; ответственность за смерть иранских солдат. Ко второй группе факторов были отнесены: свидетельство смерти иранских и кувейтских солдат; страх перед применением Ираном ракетных ударов или атаки с применением химического, биологического оружия; ожидание наземных боевых действий, которые ассоциировались со страхом смерти или ранениями; политика Ирана в отношении военнопленных; общие условия существования в пустыне (социальная изоляция, однообразие, сильная жара и песчаные бури и т.д.) Третья группа стрессоров обусловлена неожиданной изоляцией от семьи, друзей, работы. Особенно это мело стрессовое воздействие на солдат Национальной гвардии и войск Резерва.

Обращается внимание также на возможность обострения психологических проблем, связанных с прошлыми психическими травмами, полученными как в боевой, так и в мирной обстановке (125,8-9).

Результаты предварительных исследований показали, что психологические проблемы более выражены у военнослужащих, которые в большей степени подвергались воздействию боевых стресс-факторов (125,1-11).

К группам повышенного риска, которым необходима наибольшая психологическая помощь со стороны профессионалов были отнесены следующие группы ветеранов: ветераны, принимавшие непосредственное участие в боевых операциях; получившие ранение; военнопленные; представители этнических меньшинств; ветераны-женщины, ветераны из состава Национальной гвардии и войск Резерва; отцы маленьких детей; ветераны, столкнувшиеся после возвращения с семейными и экономическими трудностями (125,111).

 

Глава 3. Диагностика и коррекция психологических последствий (ПТСР) участия в боевых действиях

 

Специальный опросник для изучения отсроченных реакций на воздействие стресс-факторов боевой обстановки был разработан А.Кардинером еще в 20-е годы нашего столетия. В нем имелись разделы, посвященные изучению биографических данных, истории службы в армии, обстоятельств психотравмирующего события, психосоматических симптомов (72,242-245).

Во время второй мировой войны Р.Гринкер и Д.Шпигель, исследуя психологические последствия боевого стресса, использовали также тест толерантности к стрессу Harrower-Erickson, тест Роршаха и Тематической апперцепции тест Мюррея (54,419).

В настоящее время первым шагом в изучении психологических последствий участия в боевых действиях признается изучение опыта ветерана, послужившего причиной психических травм. С этой целью используется развернутое клиническое интервью. Одно из самых подробных интервью разработано Р.Скерфилд и А.Бланк (109,263-291).

Оно включает следующие разделы:

  1. Обстоятельства жизни до армии.
  2. Обстоятельства призыва в армию.
  3. Военная подготовка до службы в зоне боевых действий (ЗБД).
  4. Служба в ЗБД: а) получение известия о направлении в ЗБД; б) убытие из страны; в) прибытие в ЗБД; г) военная специальность и служебно-боевые задачи, выполнившиеся в ЗБД; основные места службы в ЗБД и хронология; е) изменения в звании и должности; ж) отношение с начальниками; ж) боевые действия; и) особенности службы тех, кто не участвовал в боевых действиях; к) участие в главных операциях; л) служба вне боевых действий; м) отношение с местным населением; н) изменения в отношении к службе и поведении в армии; о) отношение к имеющим место уникальным особенностям войны; п) стрессы и конфликты на национальной почве; р) специфические психотравмирующие события; с) положительные переживания, связанные со службой в ЗБД; т) употребление алкоголя и наркотиков; возможность отдыха и восстановления сил; ф) имевшие место случаи командировок домой; х) моральные и ценностями войны; ц) особенности службы в период, близкий к возвращению на родину; ч) подготовка к возвращению; ш) возвращение на родину.
  5. Обстоятельства увольнения в запас, награды, льготы, знаки отличия и т.д
  6. Особенности послевоенной адаптации.

Вторым шагом в изучении психологических проблем ветеранов является изучение актуальных психических реакций на имевшиеся в прошлом психотравмирующее воздействие.

Для этого разработаны различные диагностические инструменты (очевидно, что в данном случае речь идет о ветеранах, не имеющих психических заболеваний).

Наиболее популярными из них являются:

  • структурированное клиническое интервью для психически здоровых пациентов (CID-DSM-III-R, Non-patient Version-Vietnam) (118), которое предназначено для оценки 17 различных видов ПТС реакций на травматический боевой стресс а также для оценки боевой активности;
  • Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций, обусловленных участием в боевых действиях (Mississippi Scale fjr Combat-Related PTSD) (74,85-90), используемая для оценки у ветеранов степени выраженности ПТС реакций, объединенных в 6 групп (навязчивые воспоминания и депрессия, трудности общения, аффективная лабильность, проблемы памяти, нарушение сна и различные личностные проблемы), а также степени воздействия боевого стресса;
  • Шкала для оценки степени воздействия травматического события (Impakt of Event Scale) (63,209-218). Используется для оценки двух видов реакций ветерана на травматический стресс (периодические повторные переживания того, что произошло или избегание, уход от воспоминаний как о самом психотравмирующем событии, так и обо всем, что может о нем напомнить). Результаты, полученные с помощью шкалы, позволяют также судить о фазе развития посттравматического процесса (согласно концепции М.Горовца (65,86);
  • субшкала Миннесотского многофакторного личностного опросника (ММРI) для оценки выраженности ПТС реакций[6].

Отмечается также об эффективности использования теста Роршаха для диагностики ПТСР (van der Kolk, BA, et al (1984, 1989, 1991,1992)).

В качестве вспомогательных инструментов нередко используется Шкала депрессии Бока (Beck Depression Inventory) (21), шкала тревожности Спилбергера, а также новая версия Миннесотского опросника (ММРI-2) (26).

Для выявления возможных психических отклонений у ветеранов и с целью оказания медицинской помощи нередко используется симптоматический опросник SCL-90 (Derogatis L.R.., et al, 19973).

В последнее время для повышения валидности и надежности диагностики посттравматических стрессовых расстройств все чаще используются различные физиологические показатели частота сердечных сокращений, кожно-гальваническая реакция, электромиограмма и др. В сочетании с раздражителями, напоминающими о психотравмирующих событиях (фильмы о войне, военная музыка, описание боевых сюжетов и т.д.) (Pitman R.K., et al (1987, 1990), Orr S.P., et al (1990) и др.). С применением психофизиологического подхода связывается также возможность более точного предвидения появления ПТСР у различных категорий военнослужащих после выполнения ими служебно-боевых задач в экстремальных условиях.

Переходя к рассмотрению различных методов психологической помощи ветеранам войн, можно сказать несколько слов о некоторых психотерапевтических методах, применявшихся после Первой мировой войны. Так, С.В.Гольман отмечал эффективность метода воздействия электрическим током, разработанного, как известно, в 1916 году немецким врачом Э.Ф.Кауфманном (7,63). Аствацатуров М.И. называл этот метод «суггестивной электризацией», подчеркивая, тем самым, психологический механизм воздействия в данном случае (3,203-205). Отмечалась также эффективность гипноза (7), «внушения в бодрственном состоянии, особенно в сочетании с упражнениями» (3), трудовой терапии. Неоднозначным было отношение к применению метода ложных операций, предложенного Rothmann 1916 для преодоления истерических симптомов (7).

Во время Великой Отечественной войны эффективными способами психотерапии истерических симптомов признавались методы, сочетающие прямое и косвенное внушение с эфирной маской Свядоща, кальциевым ударом, судорожной психотерапией (11,303-308).

Как известно, в годы войны отечественными психологами проводилась большая работа по восстановлению функций конечностей у раненных солдат (П.Я.Гальперин, А.Н.Леонтьев, А.В.Запорожец и др.), восстановлению памяти, речи и письма после боевых травм и ранений (Б.Г.Ананьев, Э.Бейн, А.В.Занков, А.Р.Лурия и др.). Рассмотрение этих вопросов выходит за рамки рассматриваемой нами проблемы. Однако, принципы деятельностного подхода, позволившие эффективно решать вопросы функциональной терапии, на наш взгляд, имеют значение и для оказания психологической помощи ветеранам.

В процессе оказания психотерапевтической помощи американским солдатам в годы Второй мировой войны, Р.Гринкер и Д.Шпигель разработали систему комплексного психотерапевтического воздействия. Составными элементами данной системы были: наркосинтетический метод (использование снотворных для облегчения достижения катарсиса); психотерапия с ограниченным количеством сессий (brief psychotherapy); судорожная шоковая психотерапия; терапия длительным сном; трудотерапия; групповая психотерапия и общая атмосфера психологического комфорта для пациентов (55,77-114).

Задачами бриф-психотерапи Р.Гринкер и Д.Шпигель считали снижение неосознаваемого напряжения, укрепление эго и модификацию супер-эго (негативной самооценки); преодоление тенденции к пассивной зависимости от других; освобождение от возможных истерических симптомов, уменьшение неосознаваемой ненависти к окружающим (55,86-105).

В настоящее время психологическая помощь ветеранам в преодолении отсроченных реакций на воздействие стресс-факторов боевой обстановки основывается на концепции посттравматических стрессовых реакций. Центральной задачей психотерапевта, в данном случае, является создание условий для постепенной ассимиляции психотравмирующего опыта.

Это может достигаться при помощи различных видов психотерапии (психодинамической, когнитивной, поведенческой, гештальт, терапии искусством, наркосинтетической, трансмедитативной и т.д.) и форм психотерапии (индивидуальной, групповой, семейной). Психологическая помощь ветеранам может носить срочный характер (crisis intervention), иметь ограниченный срок (brief psychotherapy) или быть рассчитанной на длительный период (long term PTSD intervention).

По мнению Р.Скерфилда, при организации помощи ветеранам необходимо учитывать четыре ключевых момента:

  • психотравмирующее событие и непосредственную реакцию на него, сопровождающуюся, как правило, его отрицанием;
  • последующее осознание и повторное переживание негативных аспектов, имеющих отношение к психической травме;
  • попытки контролировать, снизить или устранить навязчивые воспоминания путем использования взаимодействия психологических механизмов отрицания психотравмы и повторения психотравмирующих переживаний;
  • интеграцию травматического опыта и его позитивное или негативное влияние на личность, отношение со значимыми и окружающими в целом (109,239-240).

Срочная психотерапия проводится в ближайший срок после получения психической травмы (как правило, в непосредственной близости к району боевых действий) с целью восстановления внутреннего психического равновесия пациента и недопущения дезадаптивной реорганизации личности (109,240-241).

Задачей психотерапии, рассчитанной на короткий срок, по мнению М.Горовца, является помощь ветерану в возвращении к нормальному процессу восстановления после травматического события. Она рассчитана на пациентов, у которых отсроченные реакции на травматический стресс не приняли хронической формы (66).

При этом М.Горовиц исходит из выделения нормальной и патологической фазы в развитии отсроченных реакций на травматический стресс. Согласно его модели «короткой» психотерапии предполагается 12 сессий (встреч с пациентом). Психологическое воздействие в данном случае подразумевает подведение ветерана к воспоминанию о психотравмирующем событии, эмоциональную поддержку при воспоминании, создание условий для более ясного осознания происшедшего и его переосмысления. Одним из важнейших условий этого признается все более углубляющийся по ходу психотерапии контакт между пациентом и психотерапевтом. Более глубокому осмыслению происшедшего помогает размышление ветерана о взаимосвязи психотравмирующего события с прошлым жизненным опытом, о влиянии его на жизнь в настоящий период, а также размышление о будущем. Основное внимание при этом уделяется разрешению «центрального» конфликта, лежащего в основе ПТС реакций (66).

М.Горовиц рекомендует также учитывать в процессе психотерапии стиль реагирования ветерана на стрессовые воздействия. Он выделяет три стиля: истерический, обсессивный и нарцистический. Особенностью первого является представление ветераном его переживаний в глобальных, ярких и неопределенных терминах. Задача психотерапевта в данном случае заключается в детальной реконструкции травматического опыта и психологической поддержке пациента в случае интенсивных эмоциональных переживаний При втором стиле реагирования описание травматического опыта изолируется от эмоций, а центр тяжести переносится с целостного восприятия события к деталям.

В этом случае рекомендуется помочь пациенту соединить события с эмоциональными переживаниями, делая основной упор на его воображение.

Третьему стилю реагирования присуща паническая дезориентация и фрагментарность в восприятии травматического опыта. Данная категория пациентов, по мнению М.Горовиц, очень чувствительна ко всему, что может относиться к их самооценке.

В этом случае предлагается помощь пациенту повысить внутреннюю интегрированность его личности и через это способствовать более реалистическому восприятию действительности (66).

К основным принципам психологической помощи в преодолении отсроченных реакций на травматический стресс, рассчитанной на более длительный период Р.Скерфилд относит: установление доверительных отношений между пациентом и психотерапевтом; ознакомление пациента с необходимой информацией о процессе преодоления посттравматического стресса; контроль за состоянием пациента и редукция повышенного напряжения; возвращение к повторным переживаниям, имеющим отношение к психической травме; интеграция травматического опыта (109,241).

Д.Смит рассматривает процесс индивидуальной психотерапии с ветеранами, рассчитанной на длительный период, с точки зрения когнитивно-эмоционального подхода. Он определяет его как процесс, в ходе которого пациент интегрирует сознательные и подсознательные эффекты травматического опыта и овладевает им (111,144). Целью психотерапии, в данном случае, считается преодоление ПТС реакций, повышение самооценки и самоконтроля, а также восстановление личностной итегрированности, возрождение чувства собственного достоинства и чувства ответственности за свою жизнь 9там же). Он выделяет 9 основных этапов в психотерапевтическом процессе. Первые три предполагают обсуждение проблем, связанных с доверием другим людям, умением контролировать себя, преодолением раздражительности, гнева и обвинительного поведения по отношению к другим людям. Четвертый этап предусматривает подведение ветерана к открытию своих проблем; пятый — преобразование сложившейся системы установок, отношений и создания условий для интеграции травматического опыта в новую систему; шестой этап — обсуждение отношения травматического опыта к другим событиям в жизни ветерана; седьмой этап — возвращение к тому, о чем уже говорилось и внесение уточнений; восьмой этап — создание условий для эмоционального раскрепощения; девятый этап — пробуждение у ветерана желания помогать другим людям (111,144-162).

Д.Смит также отмечает, что в процессе психотерапии необходимо учитывать то, что агрессивность ветеранов может проявляться в трех формах: сверхконтроле и избегании ее проявления. Активной ее демонстрации и смешанном поведении (111.137-142).

Применение метода поведенческой психотерапии — имплозии (погружение пациента в воображении в травматическую ситуацию) Т.Кин и соавт. позволило снизить у ветеранов уровень тревожности, депрессивности, уменьшить повторяемость навязчивых переживаний. В то же время не удалось повысить эмоциональную чувствительность м преодолеть отчужденность. На основании полученных результатов Т.Кин и соавт. делают вывод о необходимости соединения данного подхода с другими видами психотерапии и повышении у пациентов компетентности в межличностных отношениях (75.245-260).

Отмечается также эффективность применения других методов поведенческой психотерапии — десенсибилизации (A.Celluci, R.Lawrence, 1978), остановки размышлений, конитивной реконструкции, поведенческой библиотерапии (R.marafiote, 1980, E.Parson, 1984, десенситизации путем воздействия на движение глаз (F.Shapiro, 1989), а также о результативности применения таких видов психотерапии, как: арттерапия (D.Johnson, A.Morgan, M.James), гипноз (J.Brendi, B.Benedict, 1980, D.Spigel, 1981), гешталь терапия (E.Parson, 1984), наркосинтез (L.Kolb, 1985), трансцендентальная медитация (B.Brooks, T.Scarano, 1982) и других.

Все большее распространение получают также различные формы групповой психотерапии. Подчеркивая в 1944 году роль группового подхода в повышении эффективности реабилитации ветеранов, Г.Роум выделил несколько факторов, способствующих эффективности его использования: подобие психологических проблем у членов группы; снижение внутренней психической напряженности; преодоление чувства неполноценности; доверительные отношения между психотерапевтом и пациентом; контролируемое эмоциональное раскрепощение; контролируемый глубинный анализ проблем; дополнение групповой работы (при необходимости) индивидуальной (104,525).

В свою очередь Р.Гринкер и Д.Шпигель (1945) отмечали, что эффективность групповой психотерапии с ветеранами обеспечивается тремя факторами: развитием положительных отношений между психотерапевтом и пациентами, свободным выражением чувств, возможностью более детального анализа психологических проблем (54,387).

В 1970 году группой американских психотерапевтов (R.Lifton, C.Shatan, F.Pincus и др.) были организованы так называемые «rap» группы ветеранов из организации «Вьетнамские ветераны против войны», с целью оказания помощи в преодолении психологических последствий войны и осмыслении своего военного опыта. Доверительная атмосфера, взаимная эмоциональная поддержка, неформальный характер групп способствовали эффективности психологической помощи (84,211-216).

«Rap» группы продолжали традиции групп с ограниченной ролью ведущего (центрированные на клиенте группы «горячего» стула, свободно «плавающие» группы, группы в стиле «Ялома» и т.д.) или вообще не имевших ведущего (группы дважды рожденных, организованные в Сан-Франциско).

«Rap» группы, как правило, объединяют людей, переживших психотравмирующие события с целью оказания им психотерапевтической помощи.

По мнению Д.Смит, «rap» группы являются средство для описания, изучения, трансформации и структурирования неупорядоченного травматического опыта (112,169).

К.Скерфилд считает, что «rap» группы позволяют:

  • преодолеть чувство изолированности через ощущение общности с другими ветеранами, эмоциональный «комфорт» и поддержку;
  • преодолеть чувство неполноценности и восстановить чувство собственного достоинства;
  • «переработать» травматический опыт среди людей, способных его понять;
  • эмоционально раскрепоститься (109,247).

Р.Лифтон, наряду с важностью для групповой психотерапии факторов сходства травматического опыта и взаимной поддержки членов группы, выделяет также фактор самогенерации, заключающийся в порождении у ветеранов потребности к самопознанию; самооткрытию и самоизменению (83).

Д.Смит выделяет «rap» группы разных уровней. К первому уровню относятся информационные или вводные группы. Целью данных групп является постепенное подведение ветеранов к дискуссии об их психологических проблемах, информирование ветеранов о возможных психологических последствиях участия в боевых действиях. Целью «побуждающих, работающих» групп второго уровня является создание условий для анализа прошлого военного опыта и соотнесение его актуальной жизнедеятельностью. Организатор таких групп должен определить — может ли ветеран участвовать в них и постараться уменьшить различие между участниками групп, прежде всего в боевом опыте. При подборе в такие группы учитывается готовность ветерана участвовать в групповых дискуссиях, оказывать психологическую помощь и поддержку другим членам группы и желание получить такую помощь со стороны других ветеранов. Группы третьего уровня — «rap группы, рассчитанные на длительный период. Особенностью этих групп является то, что ветераны становятся как бы психотерапевтами друг для друга. В этих группах обсуждаются также актуальные психологические проблемы и допускается участие лиц, не являющихся ветеранами (112,172-189).

Э.Парсон была предложена модель многократной «rap группы, которая подразумевает группы, рассчитанные на три фазы психотерапевтического процесса. В группу первой фазы включаются только ветераны, участвовавшие в боевых действиях. Задачами первой фазы являются:

  • помощь в преодолении навязчивых воспоминаний о войне, чувства вины, ощущения на себе «печати смерти», состояния горя и депрессии;
  • помощь в преодолении фобических реакций, состояния эмоционального оцепенения, социальной отчужденности, повышении самоконтроля и открытости в общении;
  • помощь в осмыслении травматического опыта, восстановлении самотождественности, чувства принадлежности к миру людей, пробуждения желания восстановить прерванные отношения с другими людьми и к проявлению активности во всех сферах жизнедеятельности.

Вторая фаза групповой психотерапии подразумевает включение в «rap» группы ветеранов данной войны, не принимавших участия в боевых действия. Включение дополнительных членов позволяет расширить диапазон обсуждаемых психологических проблем. Задачами данной фазы является углубление у ветеранов доверия к другим людям  открытости во взаимоотношениях, помощь в осознании своего «фальшивого Я» и его проявления в общении, стимулирование перехода от «зеркально-рефлекторных» форм общения к его более зрелым формам.

После решения задач первых двух фаз считается возможной организации психоаналитически ориентированной фазы, во время которой в группу включаются лица, не являющиеся ветеранами, в том числе женщины. Такое постепенное расширение круга участников группового процесса позволяет приближать условия группы к реальному окружению ветерана в жизни и имеет больший психотерапевтический эффект. В процессе третьей фазы ставится задача достижения более глубоких личностных изменений через осмысление подсознательных явлений психической жизни, а также дальнейшая «проработка» личностных проблем, обусловленных участием в боевых действиях (92,166-216).

Не менее важное место в системе психологической помощи ветеранам войн зарубежными психологами отводится семейной психотерапии (C.R.Figley, 19078, 1989, T.Williams, 1980, T.Scarano, 1982; P.Mason, 1988 и др.).

По мнению Ч.Фигли, любая психологическая помощь семьям ветеранов должна основываться на четырех главных принципах:

-уважении к интимным сторонам жизни семьи, ее самоотверженности во время войны и опыту семьи, имеющему отношение к пережитым стрессовым жизненным обстоятельствам;

— информирование семьи о возможных психологических последствиях войны;

— сочетание психологической помощи с социальной поддержкой семьи, в том числе со стороны семей других ветеранов;

— психотерапевтическое вмешательство в жизнь семьи должно подразумевать: осторожное изучение источников стресса в семье; определение — какие из способов совладающего поведения с возникшими психологическими трудностями используются в семье, а какие нет; информирование семьи о различных способах преодоления последствий травматического стресса; помощь в создании в семье системы взаимной поддержки; помощь в мобилизации тех сторон семейных отношений, которые способны ее укрепить и обеспечить разрешение психологических проблем (125, D10-В12).

По мнению С.Вильямс и Т.Вильямс, задачами психотерапии с семьями ветеранов являются:

  • преодоление у ветерана идентификации с образом «пациента» в семье, состояния депрессии, эмоциональной и социальной отчужденности, неадекватных реакций ветерана на болезнь и горе других членов семьи (отстраненность);
  • преодоление случаев насилия в семье (из 600 обследованных ветеранов этими авторами — каждый третий совершал акты насилия по отношению к другим членам семьи), злоупотребления алкоголем и наркотиками, стремления к длительному отсутствию в семье;
  • преодоление нежелания ветерана рассказывать о своем военном опыте, преодоление психологической дистанции между ветераном и детьми; улучшение отношений между супругами;
  • психологическая помощь женам ветеранов, формирование в семье системы взаимной поддержки, совершенствование навыков общения в семье (126,196-199).

Наиболее эффективной, по мнению С.Вильямс и Т.Вильямс, является мультимодальная форма семейной психотерапии, которая включает: индивидуальное и семейное консультирование; групповую психотерапию отдельно с ветеранами и их женами; занятия в группах, включающих несколько семейных пар с целью совершенствования коммуникативной компетентности, создание системы взаимной социальной поддержки (126, 206-208).

М.Стэнтон и Ч.Фигли рассматривая межличностные отношения в боевой обстановке как один из источников посттравматического стресса, считают, что семейная психотерапия может иметь ключевую роль в психологической помощи ветеранам (119,283).

В случае кризисной ситуации в семье ветерана Ч.Гаррис предлагает использовать пятишаговую модель психотерапевтической помощи, основанную на концепции K.Slaikey (1984). Она включает следующие этапы: установление психологического контакта с семей; изучение психологических проблем в семье; совместный поиск с членами семьи возможных способов решения возникших проблем; помощь членам семьи в поисках возможных способов решения возникших трудностей; помощь членам семьи в осуществлении конкретных шагов, направленных на решение психологических проблем; сопровождение семьи после выхода из кризисной ситуации (58,200).

К сказанному можно добавить, что составной частью подготовки операции в персидском заливе армией США была разработка программы по снижению психотравмирующих стресс-факторов боевой обстановки. Она предусматривала мероприятия, направленные на своевременную психологическую и социальную помощь ветеранам (их семьям) во время и после окончания войны (125).

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основе анализа истории формирования и современного состояния основных подходов к изучению, диагностики и коррекции психологических последствий участия в боевых действиях нам бы хотелось выделить несколько тенденций в исследовании данных явлений.

Первая тенденция, на наш взгляд, проявляется в переносе центра тяжести с изучения психических последствий, преимущественно травм и ранений, к исследованию последствий воздействия на психику солдат стрессогенных и психотравмирующих факторов войны.

Вторая тенденция, как нам кажется, выражается в постепенном переходе от изучения преимущественно невротических реакций и состояний у ветеранов войн к исследованию более «тонких» психических феноменов.

И третья тенденция, с нашей токи зрения, отражает изменение отношения к психическим явлениям, наблюдавшимся у ветеранов войн в процессе их послевоенной адаптации. Содержанием этого изменения является переход от рассмотрения данных психических феноменов в рамках клинического подхода к объяснению их с позиций парадигмы «нормальной реакции на ненормальную ситуацию».

Мы не рассматривали опыт, накопленный нами, а также другими исследователями (Знаков В.В. (1990), Попов В.Е. (1991), Захарик С.В. (19920, Каменченко Н.В. (1992) и др.) в изучении и преодолении психологических последствий войны у ветеранов Афганистана, так как считаем, что эти вопросы требуют отдельного рассмотрения и планируем вернуться к ним в ближайших публикациях. В то же время, на основании исследования данных проблем, мы можем сделать вывод о назревшей необходимости создания в стране и, прежде всего, в Вооруженных Силах системы психологической реабилитации участников боевых действий. Этого также требуют особенности воинской деятельности в современной армии, которые способствуют увеличению психотравмирующих факторов, приближающихся по степени воздействия, в отдельных родах войск, к стресс-факторам боевой обстановки.

На наш взгляд, для оказания своевременной помощи со стороны квалифицированных специалистов требуется многоуровневая служба психологической помощи (уровень определяется сложностью возникших психологических проблем), а также координация усилий командования, психологов и врачей.

Мы надеемся, что данная работа позволит расширить представления военных читателей о затронутых в ней вопросах, а также частично компенсирует дефицит литературы по данной проблематике.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. — М.: Медицина, 1991. — 96 с.
  2. Архангельский В.Г. Особенности течения психогений военного времени у лиц, перенесших травму мозга // Нервные и психические заболевания военного времени /Под ред. А.С.Шмарьяна. — М., 1948. — С.402-409.
  3. Аствацатуров М.И. Функциональные заболевания нервной системы в связи с повреждениями военного времени //Руководство по военной невропатологии /Под ред. М.И. Аствацатурова. — Л., 1936.
  4. Бассин Ф.В., Рожнов В.Е., Рожнова МА Психическая травма (к современному пониманию ее природы и общих принципов ее психотерапии0//Руководство по психотерапии /Под ред. В.Е.Рожнова. — Ташкент: Медицина, 1979. — 620 с.
  5. Гиляровский В.А. Старые новые проблемы психиатрии. -М., 1946. — 197 с.
  6. Гиляровский В.А. Избранные труды. — М., 1973. — 328 с.
  7. Гольман С.В. Неврозы военного времени //Психозы и психоневрозы войны /Под ред. В.П.Осипова. — Л.-М., 1934. — С.41-66.
  8. Краснушкин Е.К. Психогении военного времени //Нервные и психические заболевания военного времени /Под ред. А.С.Шмарьяна. — М., 1948. — С.245-252.
  9. Психозы и психоневрозы войны /Под ред. В.П.Осипова. — Л.-М., 1934. — 150 с.
  10. Рончевский С.П. Вопросы психопатологии военного времени //Психозы и психоневрозы войны /Под. Ред. В.П.Осипова. — Л.-М., 1934. — С.14-33.
  11. Свядощ А.М. Неврозы. — М.: Медицина, 1982. — 368 с.
  12. Сухарева Г.Е. Соматогенные и сомато-психогенные психозы //Нервные и психические заболевания военного времени /Под ред. А.С.Шмарьяна. — М., 1948. — С.228-244.
  13. Травматический невроз. Краткое изложение современного состояния вопроса. Составители: Б.С.Грейнденберг, С.Н.Давиденков и др. — Харьков, 1918. — 147 с.
  14. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.
  15. Феденко Н.Ф., Раздуев В.А. История становления и развития русской военной психологии (в печати).
  16. Фрейд З. О психоанализе //Фрейд З. О клиническом психоанализе. — М., 1991. — С.227-273.
  17. Фрейд З. По ту сторону принципа наслаждения //Фрейд З. «Я» и «Оно». — Кн.1 — Тбилиси: Мерани, 1991. — С.193-350.
  18. Яковлев Г. Рецензия на книгу Рукьера «Психоневрозы войны» //Военно-санитарное дело. — 1930. — № 10. — С.48-50.

 

 

[1] По данным Г.Шумкова в русской армии, в период войны с японцами, этот показатель составлял 2-3 случая на 1000 человек

[2] См.: Военная медицина глубокого тыла в Великую Отечественную войну. — Ташкент 1944; Психопатология боевой травмы. — Пермь, 1946; Военная медицина на Западном фронте в Великой Отечественной войне. — Б.М., 1944,8; Нервные и психические заболевания военного времени. — М., 1948; Проблемы современной психиатрии. — М., 1948; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945. — М., 1949. — Т.26; Отдаленные последствия военной травмы головного мозга и охранительная терапия. — Л., 1954 и др.

[3] См.: Miller.E., et al (1940), Sargent W., Slater E., (1940), Hadfild I.A. (1942), Goldstein K. (1943), Grinker R., Spigel I. (1943), Futterman S. (1944), Henderson J.L., Moore M. (1944), Hoch P.H. (1944), Schwartz L.A. (1945) и др.

[4] См.: Braceland F., Rome H. (1943), Raines G., Kolb L. (1943), Murray J. (1944), Bartemeier L.H. (1946) и др.

[5] Более подробно о данных подходах см.: Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы// Психологический журнал. — 1992. — Т.13. — № 2. — С.14-29

[6] См.: Kean T.M., Malloy P.F., Fairbank J.A., Empirical deve-(opment of an MMPI subscale for the assessment of combat-related posttraumatic stress disorder. — Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1984, 52-886-891.

Практические рекомендации по укреплению морально-психологического состояния (МПС) военнослужащих в боевой обстановке

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)